Načela zdrave prehrane pri kronični ledvični bolezni (KLB)

Ledvična dieta je lahko zahtevna in dosedanja praksa prehranskega svetovanja bolnikom je v glavnem predstavljala priporočila, kar pa je bilo za mnoge preobremenjujoče. V knjigi Okusne jedi za ledvične bolnike smo z recepti želeli ponuditi konkretne primere, kaj se sme uživati, vključili smo tabele številnih živil, da lahko bolniki sami osnujejo jedilnik v skladu s svojimi potrebami in omejitvami, ter dodali fotografije jedi, ki bodo morda spodbudile voljo za pripravo zdravih, preprostih in hranljivih jedi.

Pripravljena priporočila predstavljajo splošna navodila za osebe s kronično ledvično boleznijo. Podrobna, individualno prilagojena navodila je treba pridobiti od zdravnika in dietetika.

Glavni cilji spremembe prehrane pri bolnikih z ledvično boleznijo so:

• manjši vnos soli,
• manjši vnos beljakovin (proteinov),
• primeren vnos sadja in zelenjave,
• omejen vnos sladkorja,
• vzdrževanje ustrezne telesne mase.

Prehranjevanje bolnikov s kronično ledvično boleznijo je večplasten problem. Bolniki so dostikrat neješči in se premalo gibljejo. Vse to lahko privede do zmanjšanja puste telesne mase in beljakovinsko-energijske podhranjenosti ter slabše kakovosti življenja in tudi zdravljenja ledvične odpovedi. Dobra prehrana je pomemben komplementarni del zdravljenja in pripomore k dobremu počutju. Podhranjenost ali slaba prehranjenost povečuje tveganje za nastop bolezni. Svojim ledvicam bomo zelo pomagali tudi z ustreznim prehranjevanjem, s čimer lahko zelo upočasnimo napredovanje bolezni. S pravilno prehrano ne bomo koristili samo ledvicam, ampak tudi srcu in drugim organom.

Ko razmišljamo o spremembah v prehrani, večinoma pomislimo na diete in trpljenje ob omejevanju hrane, vendar to sploh ni glavni cilj spremembe prehrane pri ledvičnih bolnikih. Vendar je naš namen, da se bomo na koncu počutili bolje in ne slabše. Cilj je vnos živil prilagoditi tako, da vnašamo nekoliko več živil, ki so za telo koristna, in nekoliko manj tistih, ki so za ledvice ter telo manj ustrezna. Spremenjenega načina prehranjevanja se bomo navadili hitreje, kot se nam bo sprva zdelo.

Namen prehrane je poleg socialnega in emocionalnega zadovoljstva tudi vzdrževanje primerne telesne teže in uživanje ustrezne količine makro- in mikrohranil za dobro okrevanje pri zdravljenju kronične ledvične bolezni. Poleg tega mora hrana preprečevati renalno osteodistrofijo in zmanjšati tveganje za srčno-žilne bolezni. Podhranjenost je lahko stranski učinek hipoproteinske diete in je pomemben negativen napovedni dejavnik tako za kakovost življenja kot za obolevnost in umrljivost bolnikov s kronično ledvično boleznijo.

Hipoproteinska dieta, zmanjšan apetit in drugi dejavniki, ki negativno vplivajo na prehranski status, še povečajo pomen skrbne ocene prehranskega statusa in prehranske podpore pri kronični ledvični bolezni. Za celovito in kakovostno zdravljenje bolnikov z ledvično boleznijo je nujen multidisciplinarni terapevtski pristop s psihologom, dietetikom, fizioterapevtom in lečečim osebjem v dializnih centrih. Celovita obravnava bolnika omogoča boljše učinke zdravljenja.

Zmanjšajmo količino soli

V naši hrani naj bo manj soli. Najbolj koristni ukrepi za zmanjšanje vnosa soli so:

• Začnite vnaprej načrtovati, kaj boste jedli. Marsikomu pomaga, da si naredi tedenski seznam vseh obrokov, tudi malic! To je naložba, ki se bo vsekakor obrestovala.
• V kuhinji naj prevladujejo nepredelana živila (taka, kot jih najdemo v naravi) in živila, ki so bila minimalno industrijsko predelana (kaše, riž, polenta, stročnice, oreški, pusti kosi mesa ...).
• Čim bolj zmanjšajte vnos predelanih mesnih izdelkov: paštete, hrenovke, klobase, sušeni ter dimljeni mesni izdelki in podobno. Izjeme naj bodo res izjeme in ne navada.
• Slane prigrizke (čipse, smokije in podobno) je najbolje izločiti iz prehrane.
• Kruh naj bo z manj soli. Če vaša prehrana pogosto vsebuje kruh, kupujte takega, ki vsebuje manj soli. Še boljše je, če ga spečete sami, in tako sami določite, koliko soli boste dodali.
• Prehranjevanje v restavracijah naj bo izjema. Hrana v restavracijah je pravilom zelo slana.
• Izogibajte se predpripravljenim živilom. Ne glede na to, kako priročne so jedi, ki jih je treba samo pogreti, vedite, da jim je dodano veliko soli in aditivov, ki obremenjujejo vaše ledvice.
• Berite deklaracije na živilih. Pri nakupu živil v trgovini izbirajte taka, ki vsebujejo do 0,3 g soli/100 g živila. Če izdelek vsebuje več kot 1,5 g soli/100 g živila oziroma izdelka, ni najbolj primeren za vaše zdravje.
• In čisto na koncu – če uspe vse našteto, začnite uporabljati čim manj soli pri kuhi.

Prehrana z nizkim vnosom beljakovin (proteinov)

Omejevanje vnosa beljakovin s hrano upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni v obdobju pred dializo in ga lahko izvajamo pri normalno prehranjenih bolnikih ob redni kontroli prehranskega statusa.

Osebam s KLB, ki niso na nadomestnem zdravljenju z dializo, se priporoča omejevanje beljakovin v prehrani. Ob uživanju beljakovin se namreč poveča delo, ki ga mora opraviti ledvica, kar je za bolno ledvico škodljivo in privede do hitrejšega odpovedovanja ledvic.

Za začetek bolnikom z ledvičnimi boleznimi svetujemo normalen vnos beljakovin, kot je priporočen za zdrave odrasle. To je približno 0,8 g/kg telesne mase (TM)/dan, kar za večino oseb predstavlja približno 50 do 80 g beljakovin na dan. Velika večina ljudi v zahodnih državah uživa bistveno več beljakovin, povprečno okoli 1,1 do 1,2 g/kgTM/dan. Bolj kot je bolezen napredovala, nižji vnos beljakovin se priporoča.

Pri osebah z napredovalo ledvično boleznijo svetujemo vnos beljakovin, ki znaša približno 0,6 g/kgTM/dan, kar za večino oseb predstavlja približno 40 do 60 g. Omenjena navodila ne veljajo za starostnike, podhranjene, hudo bolne in ljudi, ki bi radi povečali mišično maso. Pri teh osebah mora biti vnos beljakovin ustrezno višji.

Pri bolnikih, ki se začnejo zdraviti z nadomestnim zdravljenjem (s hemodializo ali peritonealno dializo), se prehranski vnos beljakovin zaradi kritja izgube aminokislin med postopkom dialize zviša na 1,2 g/kg idealne telesne mase.

Vendar naše študije na dobro hranjenih dializnih bolnikih (HD in PD) kažejo, da je že vnos 1 g beljakovin na kg telesne mase ob zadostnem kaloričnem vnosu dovolj za doseganje optimalne telesne sestave ob ustrezni telesni aktivnosti.

Beljakovine najdemo predvsem v živilih živalskega izvora, so pa tudi v rastlinski hrani. Za živila živalskega izvora vemo, da imajo popolno aminokislinsko sestavo, so lažje prebavljiva in se enostavneje absorbirajo v primerjavi z rastlinskimi viri. Kljub temu pa se moramo zavedati, da bolj obremenjujejo ledvice. Višji, kot je vnos beljakovin živalskega vnosa, hitrejše je napredovanje bolezni. Ljudje, ki uživajo veliko živil živalskega izvora, tudi zaužijejo več beljakovin kot tisti, ki se bolj prehranjujejo z živili rastlinskega izvora. Najbolj preprost način zmanjšanja vnosa beljakovin je torej zmanjšanje vnosa živil živalskega izvora, predvsem mesa in mesnih izdelkov. Če že uživamo živalske beljakovine, je najbolje uživati puste kose mesa, ribe, jajca (beljak) in mlečne izdelke. Ključnega pomena je seveda tudi količina zaužite hrane. Če zmanjšamo zrezek na polovico tistega, kar smo običajno pojedli, to pomeni za polovico manjši vnos beljakovin. Ustrezno velikost lahko odmerite s pomočjo dlani (brez prstov).

Surov zrezek pustega mesa naj torej ne presega velikosti vaše dlani. Zaradi ugodnih učinkov polnovredne rastlinske hrane na KLB mnogi strokovnjaki priporočajo postopen prehod z rednega uživanja mesa na pretežno vegetarijanski način prehranjevanja in ob zdravniškem nadzoru ter nadzoru dietetika tudi na veganski način prehranjevanja. Mnogi si težko predstavljamo, da bi za vedno prenehali uživati živila živalskega izvora, vendar ni potrebe, da bi bil to prvi cilj. Ključna je količina zaužitih živil, zato s stališča zdravja ledvic ni velike razlike med uživanjem živalskih beljakovin en dan v tednu v primerjavi z nič dni na teden.

Omenjeni vnos beljakovin je tudi lažje doseči glede na omejitve vnosa natrija, fosfatov in kalija pri dializnih bolnikih. Potreben je individualni prehranski načrt, ki je odvisen od mase telesa, starosti, spola, pridruženih bolezni in telesne aktivnosti dejavnosti oziroma telesne pripravljenosti bolnika.

Tekočina

Pri napredovali kronični ledvični bolezni lahko voda v telesu zastaja. Pri zastajanju seča se bolniku priporoča zgolj 0,5 l tekočine na dan več, kolikor jo izloči s sečem. V tem primeru je pomembno, da jedi na žlico kuhamo z minimalno dodane vode.

Natrij

Nekaj o splošnih načelih omejevanja natrija (kuhinjske soli oziroma natrijevega klorida) je bilo napisanega že v besedilu o omejevanju soli. Slovenci na splošno zaužijemo preveč soli oziroma natrija. Že za zdravega odraslega je prevelik vnos soli lahko problematičen, pri bolnikih z boleznimi ledvic pa predstavlja večjo težavo, saj dodatno obremeni ledvice in pripomore k povišanju krvnega tlaka. Brbončice se slanemu hitro privadijo, zato se nam ob strogih omejitvah vnosa natrija zdi hrana pusta in brez okusa. To rešimo tako, da postopoma zmanjšujemo soljenje. Sčasoma se naš okus prilagodi, kar omogoča, da brbončice zaznajo pristen okus zelenjave, sadja, žita in mesa. Za intenzivnejši okus kuhamo na sopari, kadar je mogoče. Občutek, da je hrana bolj slana, pa lahko dosežemo tudi s soljenjem, ko je jed že na krožniku. Tako solimo manj, kot bi med kuhanjem. Nekaterim jedem, sploh testeninskim, pekočim in zelenjavnim, odgovarja tudi nekaj kapljic limoninega soka. Sol nadomestimo z začimbami. Uporabljamo zelene začimbe, kot so bazilika, origano, timijan, šetraj, drobnjak, peteršilj, lovor in rožmarin, razne orientalske začimbe ter njihove mešanice, kot so kurkuma, koriander, kumina, ingver, kari ali garam masala, in bolj tradicionalne poper, česen in čebulo v prahu, sladko ter prekajeno papriko. Ko odkrijemo in usvojimo svet začimb, ugotovimo, da so tudi obroki brez soli zelo pestri in odličnega okusa.

Pri vsaki predpakirani hrani, še posebej pri konzervirani (sterilizirane stročnice, koruza, šampinjoni v pločevinki) in hrani v tetrapaku (paradižnikova mezga, omake), moramo biti pozorni na vsebnost soli, ki je navedena na dnu tabele hranilne vrednosti. Da iz podatka o vsebnosti soli na 100 g dobimo količino natrija, vrednost za sol delimo z 2,5. Popolnoma se težavam izognemo tako, da živila kupujemo sušena, sveža ali zamrznjena in jih pripravimo po navodilih proizvajalca brez soli ter drugih dodatkov.

Kalij in fosfati

Pri okvari ledvic je izločanje presežka kalija omejeno. Posledično moramo glede na stopnjo bolezni in vrsto dialize omejiti tudi njegov vnos. Da se izognemo prevelikemu vnosu, si obroke prilagajamo glede na pretekli obrok, ki smo ga zaužili. Če smo za kosilo pojedli večjo količino kalija, bomo tisti dan pazili, da ga z naslednjim obrokom zaužijemo manj.

Kalij se nahaja predvsem v živilih rastlinskega izvora, zelo bogat vir so suho sadje, oreščki in sveže sadje, zato bi lahko sklepali, da se moramo izogibati vsemu temu. Vendar to ne drži. Sadje naše telo preskrbi z vitamini, minerali in prehranskimi vlakninami, ki so pomembne za vzdrževanje ugodne mikrobiote.

Pri uživanju je potrebna zmernost in sledenje, lahko si pomagamo tudi z raztapljanjem – kalij se v vodi zelo dobro topi in med obdelavo se izgubi 50-odstotno. Postopek začnemo z umivanjem sadja in/ali zelenjave, zamrzovanjem, nekajurnim namakanjem in toplotno obdelavo (kuhanjem, pečenjem ipd.). Če ne želimo živil zamrzovati, jih namakamo dvakrat zapored in vmes zamenjamo vodo. Predvsem si s tem postopkom pomagamo pri pripravi kislega zelja, repe, krompirja ... Uživamo lahko tudi stročnice, pri katerih z namakanjem in kuhanjem lahko dosežemo tudi do 80-odstotno izgubo kalija.

Vnos fosfatov ne sme preseči 800 do 1000 mg na dan. Naravni viri, ki vsebujejo visoko koncentracijo fosfatov, so mlečni izdelki (jogurt, skuta), jajčni rumenjak, sveže meso in perutnina, ribe, stročnice, oreščki, semena, pivo in vino. Izdelki z nizkimi vrednostmi fosfatov, glede na količino, pa so mleko, oves, riž, večina zelenjave, krompir, maslo, margarina, olja, čaj in kava. V prehrani razdelimo vir fosfatov na organski in anorganski oziroma na naravno prisoten in dodan. Naravno prisotni so v živilih živalskega in rastlinskega izvora. Fosfati iz rastlinskih živil se v črevesju absorbirajo v bistveno manjšem obsegu kot fosfati iz mesa, predvsem pa kot anorganski fosfati, ki so del najrazličnejših aditivov v procesirani hrani. Meso je poglavitni vir beljakovin, vendar je hkrati bogato s kalijem in fosfati. Sveže meso poskušamo omejiti na nekaj obrokov tedensko, pri čemer pazimo tudi na vrsto mesa. Mesnim izdelkom in pripravkom se ognemo zaradi vsebnosti večje količine soli oziroma natrija ter fosfatov v obliki aditivov in maščob.

Fosfati se uporabljajo za povečanje sposobnosti za vezavo vode in se dodajajo v večino mesnih izdelkov in pripravkov, z izjemo kranjske klobase in nekaterih drugih specifičnih jedi. Mesne izdelke, kot so salame, klobase in narezki, raje nadomestimo z dobro začinjenim svežim mesom. Na ta način bolj preprosto nadzorujemo vnos fosfatov, kalija in natrija.

Meso ni edini vir beljakovin. Pestro paleto hranil nudi rastlinska hrana, ki poleg vlaknin vsebuje esencialna hranila, potrebna za obstoj in normalno delovanje telesa. V priročniku predstavljamo vrsto receptov iz izključno rastlinske hrane, ki omogočajo vpogled v manj poznano, a obetajočo kulinariko – veganstvo.

Fosfati v živilih rastlinskega izvora so v obliki fitatov oziroma fitinske kisline, ki pa je ljudje ne moremo prebaviti, saj nimamo encima fitaze. Kar pa zmorejo kvasovke (kvas), zato se v pekovskih izdelkih, ki jih fermentiramo dalj časa (kruh iz kislega testa, kruh z drožmi), lahko delež fosfatov, ki jih prejmemo, poveča.

Pozorni smo tudi na mlečne izdelke, pri katerih se fosfati uporabljajo kot stabilizatorji in emulgatorji, ter pekovske izdelke, ki so pripravljeni s pecilnim praškom. Na deklaracijah se na seznamu sestavin pojavijo kot E 338 (fosforna (V) kislina) pri gaziranih pijačah, E 229 (natrijevi fosfati), E 340 (kalijevi fosfati), E 341 (kalcijevi fosfati), E 343 (magnezijevi fosfati), E 450 (difosfati), E 451 (trifosfati), E 452 (polifosfati), E 541 (natrijev aluminijev fosfat, kisli) in kot razni modificirani škrobi.

Bolniki se v preddializni edukaciji o prehrani pri kronični ledvični bolezni tako prestrašijo kalija in fosfatov, da večina tudi kasneje na dializi uživa premalo kalorij, beljakovin, predvsem pa rastlinskih živil in s tem zelo malo vlaknin. Vlaknine preko spremenjene mikrobiote pozitivno vplivajo na zmanjšanje uremičnih toksinov v serumu in pozitivna vloga vlaknin je zato še večjega pomena.

Tabela 2: Primerjava vsebnosti natrija, kalija in fosfatov v različnih živilih
	Visoka vsebnost	Nizka vsebnost
Na	mesni izdelki, industrijsko pripravljena hrana	svež sadje in zelenjava, žito
K	banane, kuhana špinača, krompir, fižol, artičoke, brstični ohrovt, slive, kivi, pomaranče, marelice, arašidi, rdeča pesa, kakav, mleko	olive, brusnice, kuskus, sir, borovnice, skuta, lubenice, hruške, jabolka, polenta, čebula, kisla smetana, jajca, jogurt, cvetača, stročji fižol
P	brazilski oreščki, indijski oreščki, mandlji, čičerika, fižol, arašidi, lešniki, predelani mesni izdelki, ribe, mleko, siri, polnozrnati žitni izdelki, kakav	med, brusnice, lubenice, ananas, hruške, jabolka, borovnice, kisla repa in zelje, grozdje, kaki, ledenka, mandarine, jajca, jajčevci, čebula, ribez, rižev napitek

Razmerje med fosfati in beljakovinami

Fosfati in beljakovine so tesno povezani. Vendar pa ne želimo izgubiti dobrih virov beljakovin na račun fosfatov, zato uporabimo razmerje, s katerim dobimo živila, ki imajo na količino beljakovin čim manj fosfatov. Delimo torej količino fosfatov v živilu s količino beljakovin in dobimo količnik, ki nam pomaga izbrati živila, najprimernejša za naš jedilnik. Seveda ne smemo upoštevati zgolj količnika – tega je treba upoštevati pri hrani, ki ima višjo vsebnost beljakovin kot so meso in mesni izdelki ter mleko in mlečni izdelki. Priporočeno je, da količnik vseh obrokov povprečno na dan predstavlja med 12 in 16 mg/g. Podatke o razmerju med fosfati in beljakovinami najdete v knjigi Okusna prehrana za ledvične bolnike v poglavju Preglednice po skupinah živil z okvirnimi prehranskimi vrednostmi.